Malattie endocrine da alterata funzione della proteina Gs ALFA

Coordinatore Gruppo di Studio biennio 2019-2021:
Dott. Daniele Tessaris

Le proteine G sono una famiglia di proteine eterotrimeriche, costituite cioè da tre subunità (α, β e γ), che trasducono il messaggio di alcuni ormoni proteici (PTH, TSH, FSH/LH, GHRH, ACTH e altri ancora) dalla membrana cellulare al 2° messaggero (cAMP). La subunità alfa (proteina Gsa) rappresenta la subunità attiva delle proteine G, mentre le subunità β e γ servono a conferirne stabilità. L’identificazione di mutazioni nel gene codificante la proteina Gsa (gene GNAS, sul cromosoma 20q31) ha permesso di correlare diverse patologie alla sua alterata funzione.
Mutazioni gain-of-function, sporadiche, a mosaicismo cellulare, tutte a livello di un singolo codon (R201) che determinano uno stato attivo più a lungo della proteina, sono responsabili di patologie da aumentata funzione della proteina Gsa, caratterizzate da sintomi di iperfunzione endocrina e proliferazione cellulare di quei tessuti bersaglio dell’azione degli ormoni proteici. La patologia classicamente associata ad aumentata funzione della proteina Gsa è la Sindrome di McCune-Albright (MAS), descritta per la prima volta nel 1937 e caratterizzata dalla triade chiazze cutanee caffelatte, pubertà precoce periferica e displasia fibrosa ossea. La definizione molecolare e il follow-up dei soggetti con MAS negli anni hanno tuttavia indicato che questa malattia è quanto mai eterogenea, potendo comprendere iperfunzioni di tutti gli ormoni che utilizzano la proteina Gsa nella traduzione del loro messaggio, con conseguente ipertiroidismo, ipersecrezione di GH e prolattina, sindrome di Cushing e altre ancora, con diversa prevalenza e severità.
Mutazioni loss-of-function, ereditate con meccanismo autosomico dominante, sono responsabili di patologie da ridotta funzione della proteina Gsa, riunite nel gruppo eterogeneo dello Pseudoipoparatiroidismo (PHP), caratterizzato da una resistenza ormonale isolata o multipla agli ormoni che utilizzano la proteina Gsa, e un quadro fenotipico particolare noto come Osteodistrofia di Albright (AHO, comprendente bassa statura, obesità, ritardo mentale, ossificazioni sottocutanee e brachidattilia tipica). Classicamente, sulla base di criteri clinici, biochimici e molecolari, si riconoscono diversi sottotipi di PHP (Ia, Ib e Ic). Tuttavia i recenti studi clinico-molecolari indicano l’esistenza di un’ampia sovrapposizione tra i diversi sottotipi, che peraltro sono legati non solo ad alterazioni all’interno del gene, ma anche ad alterazioni epigenetiche a monte di questo.
Il Gruppo di Studi “Malattie da alterata funzione della proteina GS alfa” della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, dalla sua fondazione nel 1997, ha raccolto un’ampia casistica multicentrica sia di patologie da aumentata che da ridotta funzione della proteina Gs alfa.  Ad oggi l’indagine genetica è stata effettuata su oltre 400 pazienti. 
Attualmente, anche attraverso la collaborazione del Gruppo di Studio Italiano con i due Gruppi di Ricerca Internazionali FD-MAS Consortium  e PHP-Network, vengono portati avanti diversi progetti di lavoro clinico-molecolari rivolti da un lato al follow-up di queste patologie rare pediatriche complesse, per approfondire alcuni aspetti clinici non ancora del tutto chiariti, la loro evoluzione nel tempo ed il corretto trattamento, che spesso consta di farmaci off-label in ambito pediatrico; dall’altro a caratterizzare ulteriormente la genetica di queste forme per giungere ad una precisa definizione diagnostica, correlarla con il fenotipo e individuare il corretto iter diagnostico-assistenziale.

Studi a tutt’oggi in corso:

1. "Efficacia e sicurezza del trattamento PPP con Inibitori dell’aromatasi nella S. McCune-Albright e nella PPP isolata femminile”  (Referente: D. Tessaris, Endocrinologia Pediatrica Università di Torino)

Scopo. Si vuole valutare la sicurezza ed efficacia degli Inibitori dell’aromatasi e le altezze definitive nelle pazienti con Sindrome di McCune-Albright con o senza PPP (trattate e non trattate).
Casistica. Attualmente la casistica retrospettiva e prospettica consta di 5 pazienti trattate con anastrozolo e 7 pazienti con letrozolo.
Programma. Si auspica che i Centri che seguono o hanno seguito in passato pazienti femmine  con MAS o PPP isolata aderiscano allo studio per aumentare la popolazione già raccolta. 

2. Rivalutazione testicolare clinica ed ecografica a distanza di circa 10 anni in maschi con MAS: possibile significato prognostico (Referente: M. Wasniewska, Endocrinologia Pediatrica, Università di Messina)

Premessa. Un precedente studio collaborativo nell’ambito dello stesso GdS SIEDP aveva dimostrato che la microlitiasi testicolare (TM) può essere rilevata in un’alta percentuale di maschi con MAS, e non solo in quelli con un quadro manifestato di pubertà precoce periferica (PPP).
Scopo. L’attuale studio si è proposto una rivalutazione trasversale a distanza di 10 anni del quadro ecografico testicolare e clinico-urologico degli stessi pazienti, per stabilire se si siano verificati eventi nuovi che abbiano arricchito la clinica della MAS, per confrontare il nuovo quadro con quello registrato in passato.
Casistica. Sono stati raccolti dati su 11 pazienti MAS rivalutati a 10 anni di distanza più altri 5 casi di nuova valutazione.
Risultati e Conclusioni. I risultati dei dati attuali suggeriscono un basso rischio di evoluzione neoplastica della TM, per cui si raccomanda un follow-up conservativo attraverso indagine US. La funzionalità gonadica in epoca post-puberale non sembra essere compromessa nei maschi con MAS, anche se sembra persistere un’attività autonoma testicolare nel tempo.
Programma.  Il lavoro multicentrico è in via di pubblicazione scientifica.

3. Analisi di metilazione dell’esone 1B mediante PCR dopo digestione con bisulfito per la diagnosi di PHP-Ib (Referente: M. Bergallo, Laboratorio di Citoimmunodiagnostica, Università di Torino)

Premessa. Il PHP Ib è causato da alterazioni della metilazione in alcune regioni del locus GNAS, accomunate da un’alterata metilazione della regione 1B a monte del gene.  
Metodi. Il gruppo di Torino ha messo a punto una nuova metodica, basata su PCR quantitativa della regione 1B dopo trattamento con bisulfito, che sembra in grado di identificare i soggetti con PHP Ib e di differenziarli dai PHP Ia.
Risultati preliminari e Programma.  I dati preliminari indicano la metodica come  promettente nell’individuare i pazienti con PHP-Ib. Attualmente è stata testata su una congrua popolazione sana e di pazienti con PHP-Ia. Per la validazione finale riteniamo che debba essere testata su ulteriori pazienti con PHP-Ib geneticamente confermato, popolazione di cui il Centro ha un numero esiguo di soggetti in follow-up. Si attendono pertanto campioni dai restanti Centri che abbiano pazienti in follow up.
 

4. PHP: indagine su aspetti clinici peculiari  (Referente: L. de Sanctis, Endocrinologia Pediatrica, Università di Torino)
Premessa. Il PDTA SIEDP e il Consensus statement sul PH hanno evidenziato come alcuni aspetti della malattia siano stati ancora poco indagati. 
Mancano dati sulla prevalenza e l’evoluzione nel tempo di alcune resistenze ormonali, 
sulla risposta al trattamento con GH e sull’eventualità di continuare il trattamento in età adulta, sull’eziopatogenesi, le complicanze e il trattamento dell’obesità, sull’assetto metabolico, 
sul ritardo delle acquisizioni neuropsicomotorie, sulla percezione da parte dei pazienti o dei loro  genitori di questa condizione clinica.
Metodi. Attraverso una scheda di raccolta dati stilata sulla base del PDTA, si è valutata in maniera indiretta l’adesione ad esso e, contestualmente, sono stati raccolti dati relativi alle variabili ancora poco note. 
Risultati e Conclusioni. Le schede raccolta dati compilate su di una casistica multicentrica  (Roma, Milano, Messina, Napoli, Catania, Torino) di 48 pazienti  hanno permesso di ottenere una notevole quantità di dati clinici.
Visto il grande materiale a disposizione, il GdS è concorde sul fatto che possa esserci spazio per 3 pubblicazioni riguardanti:
1. Andamento del metabolismo Ca/P nel tempo e resistenza alla calcitonina (D. Tessaris)
2. Obesità e al metabolismo glicolipidico (D. Fintini)
3. Applicabilità e ricaduta nella pratica clinica del PDTA stesso (E. Bonino - L.de Sanctis)
(dati preliminari presentati all’ESPE 2018 ad Atene e manoscritto in fase di sottomissione  a IJP)


Dr. Daniele Tessaris 
SSD Endocrinologia Pediatrica, Ospedale Infantile Regina Margherita, Università di Torino
Piazza Polonia n. 94, 10126, Torino  
Cell. 340-5407990;  E-mail daniele.tessaris@unito.it