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Chirurgia bariatrica

QUALI SONO LE INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA E I CRITERI DI SELEZIONE DEI PAZIENTI IN ETA’ ADOLESCENZIALE ?

In età pediatrica e adolescenziale la chirurgia bariatrica è considerata l'ultima soluzione in pazienti resistenti a tutti gli altri trattamenti, particolarmente se in presenza di complicanze potenzialmente letali. I casi da sottoporre a chirurgia bariatrica vanno attentamente e specificamente valutati, in relazione ad una quantificazione dei rischi prevedibili e dei benefici attesi. L’invio del paziente al centro di chirurgia bariatrica deve essere attuato direttamente dal team multidisciplinare con specifica competenza pediatrica  presso cui il paziente è in cura e che lavora in stretta collaborazione con il centro chirurgico (1). Il team documenta l’insuccesso del trattamento medico e partecipa alle fasi di preparazione all’intervento e al follow-up nel decorso post-operatorio. 

Controversi appaiono i criteri di selezione in età evolutiva sia per considerazioni di natura etica che per l’assenza di risultati sul follow-up a lungo termine e di robuste evidenze cliniche (2, 3,4). Le indicazioni all’intervento chirurgico in età pediatrica e adolescenziale hanno pertanto criteri più restrittivi e prudenti rispetto all’adulto (indicazioni dell’ American Society for Metabolic and Bariatric Surgery e dell’European Association for the Study of Obesity) (3, 4):

  • BMI ≥ 35 kg/m2 ed almeno una comorbilità grave tra diabete tipo 2, sindrome delle apnee ostruttive nel sonno moderata-grave (indice di apnea-ipopnea AHI >15), pseudotumor cerebri, steatoepatite non alcolica con fibrosi significativa.
  • BMI ≥ 40 kg/m2 con comorbilità minore tra cui OSAS lieve (AHI >5), ipertensione arteriosa, dislipidemia, ridotta tolleranza ai carboidrati.

L’adolescente candidato alla chirurgia bariatrica deve aver raggiunto un’adeguata maturazione sessuale per possibili effetti negativi sulla crescita staturale. L'obesità dovrebbe essere di lunga durata e con un fallimento di un trattamento intensivo di almeno 12 mesi. Deve avere una consapevolezza e autonomia decisionale nell'accettare il trattamento proposto, i contenuti di un consenso informato, il percorso pre e post-operatorio. 


QUALI SONO LE CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA IN ETA’ PEDIATRICA E ADOLESCENZIALE ?

L'approccio chirurgico in età evolutiva deve essere effettuato sempre con molta prudenza e la scelta dovrebbe scaturire da una decisione multidisciplinare  che valuti i rischi e i benefici. 
Le controindicazioni alla chirurgia bariatrica per i pazienti pediatrici sono sovrapponibili a quelle per gli adulti (disturbi psichici severi, dipendenza da alcool e droga, incapacità a prendersi cura di sè e non compliance ad un prolungato protocollo di follow-up, ridotta aspettativa di vita, alto rischio anestesiologico) (2,3,4).
Per individui con obesità sindromica o con ritardo mentale (e in particolare la sindrome di Prader-Willi) è opportuno una attenta valutazione multidisciplinare a causa della loro variabilità nel dimostrare motivazione, conoscenza e compliance. Ogni decisione, anche sul tipo di intervento, va sempre considerata caso per caso. 


QUALI SONO GLI INTERVENTI CONSENTITI IN ETÀ PEDIATRICA?

Le procedure chirurgiche praticate, che devono essere sempre eseguite in centri specializzati, includono interventi di tipo restrittivo (bendaggio gastrico regolabile, sleeve gastrectomy), di tipo malassorbitivo (diversione bilio-pancreatica) o di tipo misto restrittivo/malassorbitivo (by-pass gastrico con ansa alla Roux-en-Y). Quasi tutte le tecniche chirurgiche vengono oggi eseguite per via laparoscopica. L'intervento di sleeve gastrectomy è recentemente utilizzato anche in età adolescenziale per la sua efficacia sul  calo ponderale e sulla sazietà e per l'assenza di importanti effetti collaterali (2, 3). 
Mentre le complicanze perioperatorie sono strettamente dipendenti dal tipo di intervento scelto e dall’esperienza del centro chirurgico, le complicanze tardive, soprattutto quelle di natura  metabolico-nutrizionale, sono correlate alla compliance del paziente nell’aderire al prolungato follow-up post-chirurgico e alle eventuali indicazioni terapeutiche prescritte (2,3,4).
Il palloncino intragastrico rientra tra gli interventi di tipo restrittivo anche se non viene considerato un intervento chirurgico vero e proprio. Inserito nello stomaco per via laparoscopica e mantenuto  per non più di 6 mesi è in grado di favorire una perdita di peso meno importante (5). Può essere ripetuto senza importanti effetti collaterali e può essere utilizzato come metodica integrativa di trattamento in pazienti  non affetti da obesità grave o come preparazione ad un altro intervento di chirurgia bariatrica (per es. sleeve gastrectomy) (2, 5). Mancano tuttavia studi clinici sui pazienti in età evolutiva e di benefici a lungo termine nei pazienti obesi.
La chirurgia bariatrica sembra essere una valida opzione terapeutica per i pazienti obesi in età evolutiva resistenti ai trattamenti convenzionali basati sull’intervento nutrizionale-comportamentale e farmacologico. La letteratura scientifica ha ampiamente acclarato che la chirurgia bariatrica non solo determina la riduzione del peso corporeo, ma contribuisce al controllo ed alla risoluzione delle comorbidità associate all’obesità che configurano la sindrome metabolica - come l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito tipo 2, le dislipidemie, la NAFLD e l’OSAS – migliorando  la qualità della vita dei pazienti. 

 

Bibliografia

1. Thakkar RK, Michalsky MP. Update on bariatric surgery in adolescence.  Curr Opin Pediatr.  
    2015 Jun; 27(3): 370-6
2. Nobili V, Vajro P, Dezsofi A, Fiscchler B, Hadzic N, Jahnel J, Lamireau T, McKiernan P, McLin V, Socha P, Tizzard S, Baumann U: Indications and Limitations of Bariatric Intervention in    Severely Obese Children and Adolescents With and Without Nonalcoholic Steatohepatitis:   ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Apr; 60 (4): 550-61 
3. Michalsky M, Reichard K, Inge T, Pratt J, Lenders C; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg Obes Relat Dis. 2012 Jan-Feb; 8(1):  
    1-7 
4.  Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres AJ, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; 
     European Association for the Study of Obesity; International Federation for the Surgery of 
     Obesity - Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric  surgery.  Obes Facts. 
     2013; 6(5): 449-68
5.  Evans JT, DeLegge MH. Intragastric balloon therapy in the management of obesity: why the bad wrap? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jan; 35(1): 25-31.