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Trattamento in rete dell'obesità

PERCHÉ È NECESSARIO UN TRATTAMENTO IN RETE DELL’OBESITÀ PEDIATRICA?

Il trattamento cardine dell’obesità infantile è basato su un percorso di cambiamento dello stile di vita, ottenuto attraverso un lavoro in rete di professionisti diversi, con il pediatra di famiglia che dovrebbe rivestire il ruolo centrale. Il fallimento attuale del lavoro del singolo professionista nella presa in carico del bambino obeso richiede questa nuova modalità organizzativa. Pertanto è indispensabile formalizzare in ogni regione una rete dei servizi e formare con i criteri della formazione continua gli operatori di tutti i livelli della Rete, oltre che sulle problematiche specifiche della patologia, sui percorsi di educazione terapeutica, di counselling motivazionale e sul lavoro in team (1). 


COME STRUTTURARE UN INTERVENTO IN RETE PER LA CURA DELL’OBESITÀ PEDIATRICA? 

Per garantire un trattamento adeguato, secondo percorsi condivisi e personalizzati, con la minima spesa ed il miglior risultato è necessario lavorare in rete su vari livelli in base alla gravità del singolo caso. La rete dovrà strutturarsi su modalità di lavoro e principi comuni con un case manager dell’area pediatrica, con poteri decisionali, punto di riferimento per la famiglia (2-6). Definito il Piano Terapeutico Personalizzato, ogni operatore della Rete sarà tenuto a refertare i suoi interventi, per opportuna informazione degli altri operatori coinvolti e della famiglia, mentre eventuali variazioni del piano stesso, inizialmente definito, devono essere concordate con la famiglia ed il team o, comunque, presentate al case manager. Si propone una rete di servizi su 3 livelli.


DA CHI È RAPPRESENTATO IL I LIVELLO E QUALI SONO I COMPITI?

Il I Livello sarà costituito dai medici di famiglia (MF) cioè Pediatri di Famiglia o in loro assenza Medici di Medicina Generale, a cui spetta l’individuazione dei soggetti con sovrappeso/obesità, la motivazione della famiglia ad un percorso di cura, l’avvio tempestivo del trattamento (7, 8) e l’invio ai livelli di assistenza più intensivi in casi specifici.
I medici di famiglia (MF) potrebbero essere coadiuvati da professionisti esperti di età evolutiva (nutrizionisti, educatori motori e psicologi), ugualmente formati al percorso educativo familiare e capaci di lavorare in maniera interdisciplinare(2, 9), che si ritengano utili alla migliore gestione del singolo caso e ciò rappresenta il I Livello rinforzato.
Nello specifico i compiti dei MF sono:

  1.   Individuare precocemente i casi di sovrappeso, obesità moderata e obesità severa (BMI >120% del 95° percentile delle curve di Cacciari e coll.  o > 3 DS delle  curve WHO) o obesità complicata
  2.   Individuare i  casi di obesità genetica e secondaria
  3.   Portare la famiglia alla presa di coscienza della diagnosi
  4.   Motivare la famiglia a intraprendere un percorso di cambiamento e sostenere la sua motivazione lungo il percorso
  5.   Realizzare il percorso di cura con le famiglie nei soggetti con sovrappeso, obesità moderata  o non complicata, coinvolgendo eventualmente le altre figure professionali dedicate e formate.
  6.   Accompagnare i casi di obesità severa o complicata già motivati al passaggio al II livello 

La letteratura relativa all’efficacia del trattamento dell’obesità nelle cure primarie è ancora debole (7, 10,11)


DA CHI È RAPPRESENTATO IL II LIVELLO E QUALI SONO I COMPITI?

Il II Livello sarà rappresentato dal team interdisciplinare territoriale e sarà costituito da un pediatra coadiuvato dalle seguenti figure professionali: dietista/nutrizionista, educatore motorio e psicologo che, dopo una valutazione diagnostica iniziale, definiranno insieme un progetto di cura coordinato e condiviso fra famiglia e operatori. L’accesso a tale percorso dovrà avvenire attraverso corsie facilitate, ad esempio, dal pagamento di un unico ticket.
Nello specifico i compiti del II livello son definiti in:

  1. Individuare le possibili complicanze fisiche attraverso indagini biochimiche e radiologiche specifiche
  2. Individuare le possibili complicanze psicologiche 
  3. Motivare la famiglia a intraprendere un percorso di cambiamento e sostenere la sua motivazione lungo il percorso
  4. Realizzare il percorso di cura con le famiglie nei soggetti con obesità severa o complicata, costruendo un piano terapeutico personalizzato con le varie figure del team interdisciplinare coinvolgendo eventualmente le altre figure professionali dedicate e formate.
  5. Accompagnare i casi in cui persista obesità grave e/o complicata, già motivati al passaggio al III livello.


DA CHI È RAPPRESENTATO IL III LIVELLO E QUALI SONO I COMPITI?

Il III livello ospedaliero, costituito da un team interprofessionale, in cui oltre alle figure del II livello lavorano specialisti specifici (pediatra endocrinologo, epatologo, cardiologo, pneumologo; neuropsichiatra infantile; chirurgo bariatrico; ecc.) formati a trattare l’obesità grave e/o complicata in età evolutiva, dovrà poter utilizzare modalità di assistenza in regime di Day Hospital e di Degenza Ordinaria e di predisporre cure riabilitative intensive e interventi di chirurgia bariatrica.

I compiti specifici del III livello sono:

  1.   Impostazione di un percorso di tipo riabilitativo-multidisciplinare-integrato
  2.   Trattamento delle disabilità e delle comorbidità obesità-correlate attraverso la concentrazione di più interventi, in regimi assistenziali diversi (DH – Ricovero ordinario – Ricovero riabilitativo).
  3.   Trattamento dei disturbi psicopatologici concomitanti e dei disturbi dell’alimentazione eventualmente presenti.
  4.   Prevenzione secondaria delle ulteriori complicanze dell’obesità
  5.   Percorsi specifici di educazione terapeutica individuali e/o di gruppo
  6.   Utilizzo di terapie farmacologiche nell’ambito di specifici protocolli
  7.   Preparazione di soggetti candidati alla chirurgia bariatrica
  8.   Riabilitazione post intervento e percorsi di educazione terapeutica per facilitare l’adattamento
  9.   Coordinamento delle varie attività della rete
  10.   Formazione degli operatori di tutti i livelli della rete per una collaborazione proficua ed efficiente e promozione di attività di ricerca.


QUALI SONO I PRESUPPOSTI PER UN INTERVENTO TERAPEUTICO EFFICACE ?

Affinché la terapia abbia successo è indispensabile un’educazione continua del paziente e della sua famiglia su tematiche relative all’alimentazione, all’attività motoria e più in generale allo stile di vita, che favorisca una modifica duratura dei comportamenti. Alla base del trattamento vi deve essere la definizione di obiettivi di cambiamento semplici e condivisi fra gli operatori e la famiglia nell’area della sedentarietà, attività fisica e abitudini alimentari e la possibilità di verificare il risultato ottenuto, correlato al miglioramento dello stato nutrizionale, della qualità di vita e delle complicanze ove presenti.
Il trattamento dell’obesità, soprattutto se grave e/o complicata deve protrarsi a lungo, 3 – 5 anni (12-13), con valutazioni periodiche dei cambiamenti ottenuti ed eventuali variazioni del piano terapeutico.
Il trattamento personalizzato deve essere affiancato da un lavoro della rete sul territorio e sui media atto a ridurre l’impatto sui pazienti dell’ambiente obesogeno in cui vivono e la stigmatizzazione sul peso che ostacola la cura (1). 
Deve essere previsto un percorso di transizione dalle cure pediatriche a quelle dell’adulto (14).

 

Bibliografia
1.    Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, Kopelman P. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet. 2015 Feb 18. pii: S0140-6736(14)61748-7. 
2.    Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, Taveras EM. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007 Dec;120 Suppl 4:S254-88. Review.
3.    Fitch A, Fox C, Bauerly K, Gross A, Heim C, Judge-Dietz J, Kaufman T, Krych E, Kumar S, Landin D, Larson J, Leslie D, Martens N, Monaghan-Beery N, Newell T, O’Connor P, Spaniol A, Thomas A, Webb B. Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention and Management of Obesity for Children and Adolescents. Published July 2013.
4.    Valerio G, Licenziati MR, Tanas R, Morino G, Ambruzzi AM, Balsamo A, Brambilla P, Bruzzi P, Calcaterra V, Crinò A, De Falco R, Franzese A, Giordano U, Grugni G, Iaccarino Idelson P, Iughetti L, Maffeis C, Manco M, Miraglia Del Giudice E, Mozzillo E, Zito E, Bernasconi S; Gruppo di Studio Obesità Infantile della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica. [Management of children and adolescents with severe obesity]. Minerva Pediatr. 2012 Aug;64(4):413-31. Review. Italian.
5.    Gruppo di lavoro regionale “Prevenzione dell’obesità”. Contributi n.76/2013: Modello regionale di presa in carico del bambino obeso e sovrappeso. Approvato dalla Giunta della Regione Emilia Romagna il 17 Giugno 2013. Progr.Num. 780/2013  http://www.saluter.it/documentazione/rapporti/contributi/Contributi_76_2013.pdf/view.
6.    Tanas R, Lera R, Caggese G. Un approccio integrato al bambino e all’adolescente che pesa troppo. Areapediatrica 2014;15:33-42
7.    Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obes Rev. 2011 May;12(5):e219-35. 
8.    Limauro R, Gallo P, Cioffi L, Farris E, Tanas R. La Terapia del bambino Sovrappeso e Obeso nell’ambulatorio del Pediatra di Famiglia con l’Educazione Terapeutica Familiare: Follow-up di 3 anni. Medico e Bambino 2013 2013;32:667-668 http://www.medicoebambino.com/?id=1310_667.pdf
9.    Banks J, Sharp DJ, Hunt LP, Shield JP. Evaluating the transferability of a hospital-based childhood obesity clinic to primary care: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2012 Jan;62(594):e6-12. 
10.    Resnicow K, McMaster F, Bocian A, Harris D, Zhou Y, Snetselaar L, Schwartz R, Myers E, Gotlieb J, Foster J, Hollinger D, Smith K, Woolford S, Mueller D, Wasserman RC. Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in primary care: an RCT. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):649-57.
11.    Bhuyan SS, Chandak A, Smith P, Carlton EL, Duncan K, Gentry D. Integration of public health and primary care: A systematic review of the current literature in primary care physician mediated childhood obesity interventions. Obes Res Clin Pract. 2015 Nov-Dec;9(6):539-52.
12.    Seburg EM, Olson-Bullis BA, Bredeson DM, Hayes MG, Sherwood NE. A Review of Primary Care-Based Childhood Obesity Prevention and Treatment Interventions. Curr Obes Rep. 2015 Jun 1;4(2):157-73.
13.    Danielsson P, Kowalski J, Ekblom Ö, Marcus C. Response of severely obese children and adolescents to behavioral treatment. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Dec;166(12):1103-8. 
14.    Reinehr T, Widhalm K, l'Allemand D, Wiegand S, Wabitsch M, Holl RW; APV-Wiss STudy Group and German Competence Net Obesity. Two-year follow-up in 21,784 overweight children and adolescents with lifestyle intervention. Obesity (Silver Spring). 2009 Jun;17(6):1196-9