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Sindrome dell'ovaio policistico

COME DEFINIRE LA SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO NELLE ADOLESCENTI ?

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è caratterizzata da iperandrogenismo e disfunzione ovarica (1-2). Non esiste una definizione condivisa per l’età pediatrica. Secondo la Consensus dell'European Society of Human Reproduction and Embriology [ESHRE]/American Society of Reproductive Medicine [ASRM]) (1) la diagnosi nell'adulto viene posta in presenza di almeno 2 tra i seguenti criteri di Rotterdam: a) oligo-ovulazione e/o anovulazione; b) segni clinici e/o biochimici di iperandrogenismo; c) ovaio policistico, ed escludendo altre eziologie (iperplasia surrenalica congenita, tumori secernenti androgeni, sindrome/malattia di Cushing, sindrome da insulino-resistenza severa). Si raccomanda che nelle adolescenti non vada formulata una diagnosi definitiva di PCOS, ma vengano individuate e trattate le singole componenti della sindrome (3). Alcuni autori hanno invece proposto che in età pediatrica la PCOS venga diagnosticata quando tutti e tre i criteri di Rotterdam sono soddisfatti (4). L’assenza di una definizione di PCOS specifica per l’adolescenza può esporre al rischio di ritardare l' identificazione dei segni e il trattamento degli stessi.
 

QUALI SONO I CRITERI PER LA DEFINIZIONE DELLE COMPONENTI DELLA SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO NELLE ADOLESCENTI?

Le componenti della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) vanno ricercate in tutte le ragazze obese con almeno due anni di età ginecologica, utilizzando i seguenti criteri:

  • Oligo/anovulazione: ricercare l’oligomenorrea (1-2 mestruazioni negli ultimi 90 giorni) o l’amenorrea (assenza di mestruazioni negli ultimi 90 giorni).  In caso di eumenorrea con iperandrogenismo e/o PCO, ricercare anovulazione con dosaggio del progesterone al 20°-24° giorno (ripetuto almeno due volte) (2, 5);
  • Iperandrogenismo clinico: presenza di irsutismo secondo lo score di Ferriman-Gallwey modificato, con valore di 6 o 8 in adolescenti bianche o nere, rispettivamente (2) e/o alopecia (molto rara) e/o acne (2, 6);
  • Iperandrogenismo biochimico: elevazione del testosterone libero (misurato direttamente o calcolato dal testosterone totale e dalla sex hormon binding globulin) e/o del deidroepiandrosterone solfato (1-2);
  • PCO: presenza di 12 o più follicoli di 2-9 mm di diametro in ogni ovaio e/o ovaio > 10 ml (volume ovarico = 0,5 x lunghezza x larghezza x spessore). L’ecografia transaddominale (e ove possibile transvaginale) dovrebbe essere eseguita al 3°-5° giorno del ciclo o random in caso di amenorrea, o al 3°-5° giorno di sanguinamento indotto da sospensione di progestinico (1-2).
     

QUALI SONO GLI ESAMI ENDOCRINI COMPLEMENTARI NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELL’OLIGO/AMENORREA?

Prolattina, LH, FSH, 17-β-estradiolo e profilo tiroideo sono esami complementari per la diagnosi differenziale di oligo/amenorrea (iperprolattinemia, ipogonadismo ipergonadotropo, disfunzione tiroidea). L’LH è spesso isolatamente elevato (aumentato rapporto LH/FSH) così come una lieve iperprolattinemia può essere presente nel 30% delle pazienti (7). Il 17-OH-progesterone basale è utile per la diagnosi differenziale con l'iperplasia surrenalica congenita (1, 2). Gli esami per escludere altre patologie (sindrome/malattia di Cushing, tumori androgeno-secernenti, etc…) vanno scelti in base alla presentazione clinica (1, 2). 
 

QUALI SONO LE RACCOMANDAZIONI SUL TRATTAMENTO DELL’ OLIGO/AMENORREA?

Obiettivo principale della terapia della sindrome dell’ovaio policistico è la correzione dell'iperandrogenismo e il ripristino della regolarità dei cicli mestruali. 
L’oligo-amenorrea va trattata soprattutto per evitare i rischi legati all'iperstimolazione estrogenica cronica dell’endometrio (iperplasia e tumori) (8, 9). La terapia estro-progestinica è il trattamento di prima istanza (8, 9) da associare alle modifiche dello stile di vita. Sono da utilizzare combinazioni di etinil-estradiolo (< 35 µg) e progestinico ad effetto anti-androgeno (ciproterone acetato > drospirenone > clormadinone acetato), specie in presenza di iperandrogenismo, o ad effetto neutro (desogestrel, gestodene, norgestimato) (8-10). In particolare nell’adolescente obesa si preferisce il drospirenone, che oltre all'effetto anti-androgeno, ha anche effetto anti-aldosteronico e nessun effetto glucocorticoide e non presenta i tipici effetti indesiderati del ciproterone (idroritenzione, depressione, aumento del peso, epatotossicità) (8-10). Un’ alternativa all’estro-progestinico per la regolarizzazione dei cicli mestruali è l’uso ciclico mensile di progestinico (esempio: progesterone 100-200 mg/die o medrossiprogesterone acetato 10 mg/die per 10-14 giorni al mese) (9). A differenza dell’estro-progestinico, il progestinico ciclico non ha effetto contraccettivo né effetto anti-androgeno. L’uso della metformina nelle adolescenti obese con PCOS è off-label, mentre è indicato se è presente anche intolleranza al glucosio  (11). Non ci sono ancora evidenze certe sull’efficacia dell’inositolo e dell’acido alfa lipoico in età adolescenziale.
 

QUALI SONO LE RACCOMANDAZIONI SUL TRATTAMENTO DELL’IRSUTISMO E DELL’ACNE?

L’irsutismo e l’acne devono essere trattati per l’importante morbilità psicologica con cui si associano (8-12). Le terapie cosmetiche devono essere incoraggiate e possono essere risolutive in casi lievi o costituire una valida terapia temporanea (8, 12). L’elettro-epilazione è l’unica tecnica efficace nel rimuovere permanentemente i follicoli piliferi, anche se è operatore-dipendente e, se mal utilizzata, può produrre discromie e cicatrici (12). Le fototerapie (laser o luce pulsata) non rimuovono il pelo superfluo in maniera definitiva ma comportano una riduzione del 50% circa per sei mesi o anche dell’85% fino a 12 mesi (12). Per i peli superflui del viso è consigliabile, come terapia unica o adiuvante, l’eflornitina topica (Vaniqa crema) (8, 12). L’irsutismo moderato-grave richiede terapia farmacologica con estro-progestinico con progestinico ad azione antiandrogena per almeno 6-9 mesi (12) o terapia combinata con estro progestinico + anti-androgeno (8. 9, 12). Per le caratteristiche di efficacia e sicurezza, l’anti-androgeno di prima scelta è lo spironolattone (50-200 mg/die) (8, 12), anche se il suo uso come anti-androgeno è off-label. Di seconda scelta il ciproterone acetato (25-100 mg/die nei giorni 1-10 o 5-15 del ciclo) e la finasteride (2.5-7.5 mg/die) (12). La metformina non aggiunge benefici al trattamento specifico dell’irsutismo (8, 9, 12).  
 

LA SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO HA SOLO DELLE CONSEGUENZE SULLA FERTILITÀ ?

La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) può essere una spia di insulino-resistenza e di iperinsulinemia e la maggior parte delle pazienti hanno obesità. Questi fattori espongono il soggetto al rischio di sindrome metabolica e di diabete tipo 2 in età giovane adulta (8,13, 14). Non a caso la PCOS fa parte dei criteri per lo screening del pre-diabete e diabete in età pediatrica. 


Bibliografia
1    -The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19: 41-47.
2    -Azziz R, Carmina E, Dewailly D et al. POSITION STATEMENT: Criteria for Defining Polycystic Ovary Syndrome as a Predominantly Hyperandrogenic Syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4237-4245.
3    -The Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2012; 27: 14-24.
4    -Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:201–205.
5    -Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011; 29: 383.
6    -Ferriman DM, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol 1961;21:1440–1447
7    -Siklar Z, Berberoglu M, Camtosun E, Kocaay P. Diagnostic Characteristics and Metabolic Risk Factors of Cases with Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol   2015; 28: 78-83.
8    - Conway G, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Franks S, Gambineri A, Kelestimur F, Macut D, Micic D, Pasquali R, Pfeifer M, Pignatelli D, Pugeat M, Yildiz BO; ESE PCOS Special Interest Group. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of  Endocrinology. Eur J Endocrinol. 2014 ;171:P1-29
9    -Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, WWelt CK; Endocrine Society, Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2013; 98: 4565-92.
10    - Tang T, Lord JM, Norman RJ, Yasmin E, Balen AH. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD003053.
11    -Pasquali R Metformin in women with PCOS, pros. Endocrine. 2015 Mar;48(2):422-6. 
12    -Somani N, Turvy D. Hirsutism: An Evidence-Based Treatment Update. Am J Clin Dermatol, 2014; 15: 247-266.
13    -Glueck CJ, Morrison JA, Daniels S, Wang P, Stroop D. Sex hormone-binding globulin, oligomenorrhea, polycystic ovary syndrome, and childhood insulin at age 14 years predict metabolic syndrome and class III obesity at age 24 years. J Pediatr. 2011; 159(2):308-13.
14    -Ding EL, Song Y, Manson JE, Manson JE, Hunter DJ, Lee CC, Rafai N, Buring JE, Gaziano JM, Liu S. Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes in women and men.N Engl J Med. 2009; 361(12):1152-63.