Diagnosi differenziale di obesità

QUANDO VANNO RICERCATE LE CAUSE SECONDARIE DI OBESITÀ?

In presenza di un quadro clinico di obesità in età pediatrica e adolescenziale bisogna sempre escludere le forme di obesità secondaria (circa il 2-3% dei casi), dovute ad una causa ben identificabile quali le endocrinopatie, le anomalie genetiche legate ad alterazioni cromosomiche oppure a mutazioni monogeniche,  le patologie organiche del sistema nervoso centrale e le forme iatrogene (1, 2).
Il sospetto clinico di obesità secondaria deve sorgere dopo un’attenta valutazione anamnestica, antropometrica e clinica. In questi casi, infatti, l’obesità si associa a segni e/o sintomi specifici della patologia di base (particolare attenzione ai casi con obesità e bassa statura, ritardo cognitivo, dismorfismi facciali). In tutti questi casi la diagnosi eziologica è di estrema importanza, in quanto un adeguato trattamento della patologia primitiva può consentire un netto miglioramento dell’eccesso ponderale ed una presa in carico precoce delle patologie associate.

QUALI SONO I CARATTERI CLINICI DELLE PRINCIPALI CAUSE SECONDARIE DI OBESITÀ?

• Endocrinopatie (ipotiroidismo, ipercorticosurrenalismo, deficit di GH, insulinoma, pseudoipoparatiroidismo, nesidioblastosi) (3).                                                                                               
  Sintomi: bassa statura e/o progressivo rallentamento della velocità di crescita, cute sottile ed atrofica con strie rubre ingravescenti, obesità tronculare, ipertensione arteriosa, alterazioni mestruali, segni di iperandrogenismo, ipoglicemia neonatale.
   
• Obesità monogeniche dovute a singole mutazioni geniche: deficit congenito di leptina, mutazione del gene del recettore della leptina, del gene della pro-opiomelacortina (POMC), del gene della proormone convertasi 1 (PC1), del recettore della melanocortina (MC4-R) (2, 4). Le obesità monogeniche, per quanto non comuni, rappresentano attualmente le cause di obesità ad esordio precoce di gran lunga più frequenti rispetto alle cause endocrine e ancor di più rispetto a quelle sindromiche.
  Sintomi: l'obesità di grado elevato e ad insorgenza precoce (nei primi 3 anni di vita) costituisce il sintomo principale in assenza di note dismorfiche facciali; in alcuni casi è presente insufficienza surrenalica, capelli rossi, ipogonadismo ipogonadotropo, ipotiroidismo e deficit immunitari                                                        
• Difetti genetici associati all’obesità (obesità genetiche): La presenza di obesità a sviluppo precoce in un bambino con deficit cognitivo, ritardo dello sviluppo psicomotorio, bassa statura, criptorchidismo o ipogonadismo, dismorfismi con facies più o meno caratteristica, alterazioni oculari e/o uditive, deve far pensare ad una forma di obesità su base sindromica che deve essere supportata da esami strumentali e specifiche indagini genetiche.
  La più frequente di tali condizioni è la sindrome di Prader-Willi, dovuta ad alterazione del cromosoma 15 di origine paterna, che si accompagna a grave ipotonia neonatale, suzione ipovalida, letargia ed iniziale scarso accrescimento. La presenza di disturbi della vista, quali la diminuzione della visione crepuscolare (emeralopia) fino alla cecità, l’alterazione nella visione dei colori (discromatopsia) e le alterazioni renali indirizzano verso la diagnosi di sindrome di Bardet-Biedl specie se in presenza di polidattilia. Nella diagnosi differenziale bisogna considerare la sindrome di Alström che si associa a nistagmo, distrofia retinica e sordità neurosensoriale. Altre sindromi meno frequenti sono la sindrome di Cohen, la sindrome di Carpenter, la sindrome di Borjeson-Forssman (5).
   
• Disordini cromosomici associati a obesità (sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, sindrome di Turner).
   
• Patologie organiche del sistema nervoso centrale: alterazioni neuroendocrine insorte dopo traumi cranio-cerebrali, lesioni post-neurochirurgia, meningiti/encefaliti, tumori ipotalamo-ipofisari, craniofaringioma. In tale ambito deve essere esclusa la rara sindrome di Rohhadnet caratterizzata da obesità infantile a esordio rapido, disfunzione ipotalamica, ipoventilazione, disregolazione autonomica e sviluppo di tumori neurali (5).
  Sintomi:  segni non sempre specifici di ipertensione endocranica (cefalea ingravescente e/o persistente, disturbi visivi quali nistagmo, strabismo, emianopsia, fotofobia, ridotta acuità, cecità), altri disturbi neurologici e rallentamento della velocità di crescita.
   
• Obesità iatrogene (corticosteroidi, valproato di sodio, risperidone, fenotiazine, ciproeptadina).

Bibliografia
1.    Crinò A, Greggio NA, Beccaria L, Schiaffini R, Pietrobelli A, Maffeis e il Gruppo delle Obesità della società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP). Diagnosis and differential diagnosis of obesity in childhood. Min Pediatr 55: 461-470, 2003.
2.    Crinò A, Matteoli MC, Miraglia del Giudice E, Valerio G. Diagnosi differenziale dell'obesità insorta precocemente. Volume "Sovrappeso e obesità nel bambino da 0 a 6 anni" di A. Ambruzzi e G. Valerio. Istituto Scotti Bassani, pagg. 21-31, 2010.
3.    Weaver JU. Classical endocrine diseases causing obesity. Front Horm res. Basel,Karger, 2008. 
36: 212-228 
4.    Morandi A, Maffeis C. Le obesità monogeniche.  L'Endocrinologo, 15: 280-285, 2014.
5.    Goldstone AP, Beales PL. Genetic Obesity Syndromes. Horm Res 2008;36:37-60.