n. 02 - febbraio 2023

 Beatrice Righi

E’ possibile predire l’ospedalizzazione dei bambini con SAG?

Titolo originale: Electrolyte abnormalities and stress dosing predict illness?related hospitalizations among infants and toddlers with congenital adrenal hyperplasia

Anomalie elettrolitiche e dose di stress come predittori di ricoveri per malattia tra i neonati e i bambini con iperplasia surrenalica congenita.

Clin Endocrinol (Oxf). 2023 Jan 2. https://doi.org/10.1111/cen.14876

Teresa Tseng¹, Amy Seagroves¹, Veeraya K. Tanawattanacharoen¹, Mark C. Liang¹, Christina M. Koppin¹, Madison Keenan¹, Elana Davidowitz¹, Eugene Nguyen², Sanjay Chand², Mitchell E. Geffner^{1 3 4}, Todd P. Chang ^{3 4 5}, Mimi S. Kim^{1 3 4}

¹ Division of Endocrinology, Diabetes, and Metabolism, Children's Hospital Los Angeles, Los Angeles, California, USA.

² Children's Hospital Los Angeles, Los Angeles, California, USA.

³ The Saban Research Institute, Los Angeles, California, USA.

⁴ Division of Emergency Medicine, Children's Hospital Los Angeles, Los Angeles, California, USA.

⁵ Keck School of Medicine of University of Southern California, Los Angeles, California, USA.

Background: I bambini con iperplasia surrenalica congenita (ISC) presentano un rischio elevato di morbilità e mortalità nei primi 4 anni di vita, soprattutto a causa delle crisi surrenaliche conseguenti a malattie infettive acute.

Obiettivo: lo studio si propone di esaminare la gestione in urgenza delle malattie acute dall’inizio dei sintomi al trattamento in PS in un centro di terzo livello in bambini con ISC tra 0 e 4 anni e nei rispettivi controlli.

Pazienti e metodi: in questo studio retrospettivo di coorte sono stati inclusi 39 bambini con ISC classica da deficit di 21-idrossilasi (32 con perdita di sali e 7 con forma virilizzante semplice) tra 0 e 4 anni e 27 controlli appaiati per età.

In un intervallo di tempo di 10 anni, per ogni partecipante sono stati raccolti da cartelle cliniche i dati relativi a tutte le visite in PS e a tutti i ricoveri nei primi 4 anni di vita. Gli eventi sono stati raggruppati in 5 fasce di età e per ogni evento (esclusi il ricovero all’esordio e i traumi) sono stati analizzati il motivo di valutazione in PS, i sintomi (febbre >38°C, vomito e/o diarrea), la dose di idrocortisone per stress somministrata prima dell’arrivo in PS e in PS, gli elettroliti sierici misurati e l’eventuale successivo ricovero. Sono state inoltre calcolate le dosi medie di idrocortisone (HC) e fludrocortisone (FC) per ogni soggetto in ogni gruppo di età.

Risultati:

• Visite totali in PS: 35/39 pazienti con ISC hanno effettuato 146 valutazioni totali di cui 102 dovute a malattia acuta (almeno un sintomo tra febbre, vomito o diarrea). 10/27 controlli hanno effettuato 20 valutazioni totali di cui 10 per malattia acuta.
• Tassi di valutazione in PS per malattia: I pazienti con ISC hanno presentato un tasso di valutazioni presso il PS significativamente più alto rispetto ai controlli (p<0.001). Nei pazienti con ISC, il tasso medio più alto di visite in PS è stato registrato per la fascia di età 0-0.49 anni (0.84 ± 1.4 visite per persona/anno).  La dose media di HC è risultata positivamente correlata sia al numero di valutazioni in PS (R=0.36, p=0.03) sia al tasso di ricovero (R=0.43, p=0.007); inoltre è risultata più elevata nel sottogruppo 0-0.49 anni (29.5 ± 13.1 mg/m²/die). La dose media di FC è risultata positivamente correlata al tasso di ricovero (R=0.52, p <0.001).Tali dati sembrano suggerire che le dosi più elevate di HC somministrate ai bambini più piccoli possano riflettere nelle fasce di minore età la gravità della carenza di cortisolo che sembra influenzare il rischio di scompenso in corso di malattia acuta; inoltre, è possibile che i bambini che ricevono dosi di FC più elevate possano presentare un deficit di aldosterone più severo con maggiore predisposizione allo scompenso elettrolitico in corso di episodi acuti.
• Caratteristiche delle malattie acute in PS: delle 102 valutazioni in PS per malattia acuta, il 55.9% è stato determinato da febbre, il 59.8% da vomito e il 43.1% da diarrea. Solamente nella metà dei casi è stata somministrata una dose da stress di HC a domicilio, 8 volte più frequentemente per via orale (PO) che intramuscolo (IM). Il controllo degli elettroliti in PS è stato effettuato nel 53.9% delle valutazioni, con squilibri riportati nel 29.1% dei casi. Una dose da stress di HC è stata somministrata nel 66.7% delle visite in PS, nella maggioranza dei casi per via parenterale.
• Ricoveri legati alla malattia: il 10.8% delle valutazioni in PS ha comportato l’ospedalizzazione; dei pazienti ricoverati il 54.5% aveva ricevuto una dose da stress di HC prima dell’arrivo in ospedale, il 45.5% aveva presentato squilibri elettrolitici e l’81.8% aveva ricevuto una dose da stress di HC in PS.
• Fattori predittivi di ricovero: squilibri elettrolitici (OR 21.1, 95% CI 2.0-217.4) e dose da stress di HC per via parenterale somministrata in PS (OR 23.9, 95% CI 1.6-358.2). La dose da stress somministrata IM prima dell’arrivo in PS sembra rappresentare, inoltre, un predittore significativo di anomalie elettrolitiche (OR 7.4. 95% CI 1.1-50.4)).

Limitazioni: la principale limitazione dello studio è stata la natura retrospettiva della raccolta dati che non ha consentito di registrare sempre dettagliatamente le caratteristiche di ogni evento acuto. Ulteriori limiti sono stati la scarsa attendibilità del numero di valutazioni in PS dei controlli, la variabilità della gestione terapeutica da parte dei diversi clinici di PS, l’ampio periodo di raccolta dei dati, la sovrapposizione dei sintomi tra gastroenteriti acute e crisi surrenaliche e la scarsa numerosità del campione.

Punti di forza: lo studio consente di identificare chiari predittori di ricovero da considerare nella gestione urgente della malattia acuta e della crisi surrenalica in neonati e bambini con ISC classica.

• Conclusioni: Sebbene non vi siano attualmente indicazioni specifiche per l’ospedalizzazione in corso di malattia acuta in neonati e bambini con ISC nei primi anni di vita, la valutazione di alcuni semplici elementi quali la presenza di eventuali squilibri elettrolitici, la tipologia di dose da stress di HC somministrata a domicilio ed all’arrivo in PS potrebbe ottimizzare la gestione di tali pazienti maggiormente esposti al rischio di complicanze.

 Egidio Candela

Ipotiroidismo congenito e crescita: trattare di più per far crescer meglio?

Titolo Originale: ‘’ Treatment of Congenital Hypothyroidism: Impact of Secular Changes in Levothyroxine Initial Dose on Early Growth’’

Trattamento dell’ipotiroidismo congenito: l’impatto dei cambiamenti nel tempo nella dose iniziale di Levotiroxina sulla prima fase di crescita.

Horm Res Paediatr. 2022 Dec 7.

https://www.karger.com/Article/FullText/528567

Laura Niuro ¹, Emmi Danner ² , Liisa Viikari ¹, Jukka Kero ¹, Hanna Huopio ² , Jarmo Jääskeläinen² , Harri Niinikoski ^1,3

1. Department of Pediatrics, University of Turku and Turku University Hospital, Turku, Finland;
2. Department of Pediatrics, University of Eastern Finland and Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland;  
3. Department of Physiology, University of Turku, Turku, Finland

Background

L’attuazione dello screening neonatale dell'ipotiroidismo congenito (CH) ha consentito il trattamento precoce con levotiroxina (LT4), garantendo una crescita e uno sviluppo normali. Il dosaggio iniziale raccomandato di LT4 da fornire al neonato è aumentato nel corso dei decenni.

Obiettivi: Lo studio si è posto l’obiettivo di valutare l’influenza di questo aumento nel dosaggio della levotiroxina sulle concentrazioni di TSH ed FT4 e sul processo di crescita.

Materiali e metodi

In 172 pazienti finlandesi nati fra il 1980 ed il 2018 con diagnosi di ipotiroidismo congenito sono stati monitorati dosaggio di LT4, valori di TSH e FT4, sintomi correlati alla terapia e parametri antropometrici. I pazienti sono stati raggruppati per decennio di nascita.

Risultati

L'età media all'inizio del trattamento era, rispettivamente, di 5.9 ± 1.5 giorni, 4.4 ± 2.0 giorni, 3.7 ± 1.9 giorni e 3.5 ± 1.6 giorni negli anni '80, '90, 2000, e 2010. La dose iniziale media di LT4 è aumentata significativamente passando da 6.8 μg/kg/die negli anni '80 a 10.8 μg/kg/die  dal 2010. Dai 6 mesi di vita in poi, la dose di LT4 somministra è risultata essere all’incirca identica in tutte le decadi. Le concentrazioni di TSH sono risultate più elevate durante i primi 2 anni di vita nei bambini nati negli anni '80 rispetto a coloro che sono nati dopo. Viceversa, le concentrazioni di TSH erano spesso al di sotto del range di norma nei bambini che ricevevano dosi più elevate di LT4 (i nati negli anni 2000 e 2010). Ciononostante, le complicanze scaturite da un trattamento eccessivo (sonno disturbato, diarrea, tremori, iperidrosi, irrequietezza, calo ponderale relativo, decelerazione della crescita della circonferenza cranica, palpitazioni) o di un trattamento deficitario (ovvero i segni correlabili all’ipotiroidismo quali stanchezza, costipazione, ipotonia, xerosi cutanea, decelerazione nella crescita) sono risultate piuttosto rari. La crescita antropometrica in termini di lunghezza, peso e circonferenza cranica non ha mostrato differenze significative tra i gruppi nel corso dei primi 2 anni di vita. Tuttavia, sebbene la crescita generale sia risultata all'interno del range di normalità, tutti i bambini dei vari gruppi di età risultavano essere più bassi rispetto all’altezza target a 2 anni di vita, mentre il loro peso per lunghezza è risultato superiore alla media nazionale a questa età.  In tutti i gruppi è stata riscontrata una circonferenza cranica media maggiore rispetto alla media nazionale di un bambino finlandese alla nascita. Nel periodo successivo, lo standard deviation score (SDS) della circonferenza cranica è diminuita in tutti i gruppi, eccetto nel gruppo del 1980 che presentava i più alti valori di TSH durante la prima infanzia e la più bassa dose iniziale di LT4. Per quanto riguarda tuttavia la normale crescita della circonferenza cranica, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi e le misure medie rientravano tutte in un intervallo considerato normale.

Conclusioni: Grazie ad una raccolta dati quasi quarantennale, lo studio consente di affermare che un approccio terapeutico più o meno aggressivo nella dose iniziale di LT4 nei pazienti con CH non ne influenza significativamente la crescita.

 Valeria Castorani

Nuove opzioni terapeutiche per l’ottimizzazione del controllo glicemico nei bambini con diabete mellito tipo 1

Titolo originale: Prospective Open-Label, Single-Arm, Single-Center Follow-Up Study of the Application of the Advanced Hybrid Closed Loop System in Well-Controlled Children and Adolescents with Type 1 Diabetes

Valutazione dell’efficacia della terapia insulinica mediante pancreas artificiale ibrido avanzato (AHCL) in una coorte di ragazzi con T1D in buon controllo glicometabolico

Diabetes Technol Ther. 2022 Nov;24(11):824-831.

https://doi.org/10.1089/dia.2022.0148

Sebastian Seget, MD, PhD,¹ Ewa Rusak, MD, PhD,¹ Joanna Polanska, PhD, Prof,² and Przemyslawa Jarosz-Chobot, MD, PhD, Prof¹

¹Department of Children’s Diabetology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland.

²Department of Data Science and Engineering, Silesian University of Technology, Gliwice, Poland.

Background: Negli ultimi anni l’ottimizzazione del profilo glicemico nel paziente con diabete mellito di tipo 1 (T1D) si è avvalsa di approcci tecnologici sempre più moderni, tra i quali l’impiego di sistemi integrati ed automatizzati di microinfusore associati a sensori in continuo della glicemia.

Obiettivi: lo studio si propone di confrontare l’efficacia della terapia mediante sistema ibrido avanzato a circuito chiuso - AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop) - in grado di modificare la somministrazione di insulina basale ed erogare piccoli boli correttivi automatici, con la terapia mediante microinfusori - SAP (Sensor Augmented Pump). In quest’ultimo caso, invece, il sistema è in grado di auto-sospendere la somministrazione di insulina grazie alle funzioni low glucose suspend (LGS) e predict low glucose suspend (PLGS).

Metodi: In questo studio prospettico sono stati arruolati 50 pazienti con T1D (età compresa tra i 5.5 e i 19.6 anni), inizialmente in terapia con SAP-LGS e SAP-PLGS, successivamente sostituita con AHCL, previa istruzione dei ragazzi e delle famiglie circa l’utilizzo del nuovo strumento; i rapporti insulina:carboidrati sono rimasti invariati.

Sono stati pertanto confrontati i profili glucometrici registrati durante le ultime 2 settimane di utilizzo della terapia SAP-LGS/PLGS con i dati glicemici ottenuti durante 4 settimane di terapia con AHCL.

Risultati: con l’utilizzo del sistema AHCL è stato documentato un marcato miglioramento della percentuale di tempo trascorso nell’intervallo glicemico tra 70-140 mg/dl (da 53.80%±12.35% a 61.70%±8.42%, p< 0.001) ma anche del tempo trascorso nell’intervallo di glucosio 70-180 mg/dl (TIR) (da 76.17%±10.28% a 81.32%±7.71%, p < 0.001), associato ad una importante riduzione dell’esposizione all’iperglicemia. Sono risultati inoltre migliorati i valori di glicemia media misurata mediante sensore (da 138.61±16.66 a 130.02±10.91 mg/dL, p < 0.001) ed il valore di emoglobina glicosilata stimata (GMI: Glucose Management Indicator) (da 6.54%±0.45% a 6.27%±0.29%, p= 0.001). Non è stato documentato alcun incremento degli eventi ipoglicemici durante terapia con AHCL.

Punti di forza dello studio: popolazione di studio omogenea (pazienti pediatrici in buon controllo glicometabolico in terapia con SAP-LGS/PLGS).

Limiti dello studio: breve durata del follow-up, mancata valutazione dei valori di emoglobina glicosilata, mancanza di un gruppo di controllo.

Conclusioni: lo studio ha il merito di aver dimostrato come l’utilizzo del sistema AHCL, anche in caso di buon controllo glicometabolico, costituisca uno strumento sicuro ed efficace per garantire un ulteriore miglioramento del controllo glicemico in bambini ed adolescenti con T1D, minimizzando l’esposizione all’iperglicemia e quindi alle complicanze croniche cardiometaboliche associate al diabete. Pertanto, la disponibilità di microinfusori sempre più performanti offre la possibilità di essere più “ambiziosi” nella scelta degli obiettivi glicemici ai quali puntare anche in una fascia d’età particolarmente delicata quale quella adolescenziale.