n. 01 - gennaio 2023

 Valentina Assirelli

Dai test convenzionali alla Spettrometria di massa Tandem: come migliorare l’efficienza dello screening neonatale per iperplasia surrenalica congenita

https://academic.oup.com/jcem/article- abstract/107/12/3341/6693875?redirectedFrom=fulltext&login=true

Titolo originale: The High Relevance of 21-Deoxycortisol, (Androstenedione + 17α- Hydroxyprogesterone)/Cortisol, and 11-Deoxycortisol/17α-Hydroxyprogesterone for Newborn Screening of 21-Hydroxylase Deficiency

L'elevata rilevanza di 21-desossicortisolo, (androstenedione + 17α-idrossiprogesterone)/cortisolo e 11-desossicortisolo/17α-idrossiprogesterone per lo screening neonatale del deficit di 21-idrossilasi

Kazuhiro Watanabe¹, Atsumi Tsuji-Hosokawa², Atsuko Hashimoto¹, Kaoru Konishi¹, Nobuyuki Ishige¹, Harumi Yajima¹, Akito Sutani², Hisae Nakatani¹, Maki Gau², Kei Takasawa², Toshihiro Tajima³, Tomonobu Hasegawa⁴, Tomohiro Morio², and Kenichi Kashimada^1,2

¹Tokyo Health Service Association, Newborn Screening, Tokyo, Japan

²Department of Pediatrics and Developmental Biology, Tokyo Medical and Dental University (TMDU), Tokyo 113-8510, Japan

³Department of Pediatrics, Jichi Medical University, Tochigi 329-0498, Japan

⁴Department of Pediatrics, Keio University, School of Medicine, Tokyo 160-8582, Japan

Background: L'iperplasia surrenalica congenita da deficit di 21-idrossilasi (21OHD) è stata introdotta tra i programmi di screening neonatale ormai in diversi Paesi. Il principale biomarcatore utilizzato a questo scopo è il 17-idrossi progesterone (17OHP), convenzionalmente misurato attraverso il saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA). Questo sistema di screening si compone di due fasi: una prima fase che identifica lo "screening positivo" e una seconda fase che identifica invece il "re-test". Tuttavia, questo sistema presenta alcuni limiti e in particolare un alto tasso di falsi positivi, secondari sia alla possibilità di una reattività crociata del 17OHP con altri steroidi, sia alla natura stessa di questo biomarcatore che aumenta secondariamente alle situazioni di stress. La cromatografia liquida-spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS) è stata considerata una tecnica più adatta per lo screening del 21OHD, in quanto ha un'elevata specificità e una migliore capacità per il dosaggio multiplo degli steroidi, sebbene analisi sistematiche a riguardo siano limitate. Lo studio si propone di progettare un algoritmo di screening neonatale per 21OHD basato sulla LC-MS/MS, ponendosi lo scopo di identificare nuovi biomarcatori che possano incrementare il valore predittivo positivo (VPP) di questo test.

Risultati dello studio: Anche dopo aver utilizzato LC-MS/MS, i livelli di 17OHP sono risultati più elevati nei neonati pretermine e la gamma dei livelli era sostanzialmente sovrapposta tra 21OHD e falsi positivi. Valutando l’area sotto la curva (AUC), sono stati evidenziati tre biomarcatori che si dimostravano decisamente più efficienti rispetto al 17OHP nell’identificare il neonato “screening positivo”: 21DOF, 11DOF/17OHP e (4AD + 17OHP)/F. È stato dimostrato come il valore predittivo positivo di questi non differisse tra i nati a termine e i nati pretermine, al contrario di quanto accade per il 17OHP.

L’elaborazione dell’algoritmo per lo screening del 21OHD, basato su molteplici biomarcatori, ha considerato due criteri: il primo criterio che si basava sul dosaggio di due steroidi, 21DOF e 17OHP, e il secondo criterio che si basava sulla combinazione dei due rapporti di steroidi ([4AD + 17OHP] /F; 11DOF/17OHP) e il 17OHP.

Analizzando la coorte A, è stato riscontrato un alto VPP per entrambi i criteri, da 0.96 a 1.00.

Nel primo criterio, sono stati selezionati dei valori limite di 5 ng/mL (15.1 nmol/L) per il 17OHP e di 1.0 ng/mL (2.90 nmol/L) per 21DOF. Per quanto riguarda il secondo criterio invece, sono stati selezionati valore di cutoff di 5 ng/mL (15.1 nmol/L) per 17OHP, 0.2 per 11DOF/17OHP e 2.0 per (4AD + 17OHP) /F. Utilizzando questi due criteri, è stato impostato l'algoritmo in modo tale che se il criterio A o il criterio B fosse stato soddisfatto, il neonato sarebbe stato giudicato come "screening positivo".

Successivamente, è stata analizzata la coorte B per valutare i criteri per il "re-test", prendendo in considerazione i parametri del criterio B, ossia 17OHP, 11DOF/17OHP e (4AD + 17OHP) /F. In questo caso sono stati selezionati valori di cutoff 1.5 ng/mL (4.5 nmol/L) per il 17OHP, 0.3 11DOF/17OHP e 0.3 per (4AD+17OHP) /F.

Valutando anche in questi casi la distribuzione dei valori di questi steroidi nella popolazione campionata, non sono state trovate apparenti differenze di sesso in nessuna fase della gestazione. In particolare, i livelli di 21DOF erano quasi non rilevabili in entrambi i sessi durante il periodo fetale, suggerendo che 21DOF possa avere un'elevata specificità per 21OHD.

In questo modo, il nuovo algoritmo ha mostrato il 92% di VPP e una sensibilità del 100%. Rispetto ai risultati dello screening convenzionale, quindi, il VPP è risultato notevolmente aumentato e la prevalenza del re-test è stata ridotta a circa un ventesimo, dallo 0.45% allo 0.0259%.

Commento: si tratta di uno studio interessante riguardante un argomento certamente “caldo” e attuale quale la necessità di implementare e migliorare il sistema dello screening della 21OHD, gravato da un alto tasso di falsi positivi. Per quanto intrigante, è senza dubbio uno studio complesso e con alcuni limiti.

Innanzitutto, il primo dubbio risiede nel fatto che le due coorti siano state identificate su due periodi e intervalli temporali differenti, e inoltre nel fatto che non sia stata adeguatamente valutata, come sottolineano gli autori stessi, la possibilità di falsi negativi. Una delle preoccupazioni di questa metodica è poi sicuramente rappresentata dal rapporto costo-efficacia. La proposta finale è quindi l’introduzione di altri biomarcatori steroidei che, associati al 17OHP, possano migliorare l’efficienza di tale indagine, consentendo inoltre di non dover stratificare il valore di cutoff in base all’età gestazionale, al peso alla nascita o a entrambi.

Efficacia della terapia con setmelanotide nei pazienti pediatrici con sindrome di Bardet-Biedl
e sindrome di Alström in uno studio di fase 3

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(22)00277-7/fulltext

Titolo originale: Efficacy and safety of setmelanotide, a melanocortin-4 receptor agonist, in patients with Bardet-Biedl syndrome and Alström syndrome: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial with an open-label period

Efficacia e sicurezza di setmelanotide, un agonista del recettore della melanocortina-4, in pazienti con sindrome di Bardet-Biedl e sindrome di Alström: uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase 3 con un periodo in aperto

Andrea M Haqq ¹, Wendy K Chung ², Hélène Dollfus ³, Robert M Haws ⁴, Gabriel Á Martos- Moreno ⁵, Christine Poitou ⁶, Jack A Yanovski ⁷, Robert S Mittleman ⁸, Guojun Yuan ⁸, Elizabeth Forsythe ⁹, Karine Clément ⁶, Jesús Argente ¹⁰

¹Division of Pediatric Endocrinology, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada.

²Department of Pediatrics, Division of Molecular Genetics, Columbia University, New York, NY, USA.

³Department of Medical Genetics, CARGO, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France.

⁴Marshfield Clinic Research Institute, Marshfield, WI, USA.

⁵Department of Pediatrics and Pediatric Endocrinology, Universidad Autónoma de Madrid, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain.

⁶Department of Nutrition, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Pitié-Salpêtrière Hospital, Paris, France; Sorbonne Université, INSERM, NutriOmics Research Unit, Paris, France.

⁷Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.

⁸Rhythm Pharmaceuticals, Boston, MA, USA.

⁹University College London, Great Ormond Street Institute of Child Health, London, UK.

¹⁰Division of Pediatric Endocrinology, University of Alberta, Edmonton, AB, Canada; IMDEA Food Institute, Madrid, Spain.

Background: La setmelanotide ha azione agonista sul recettore della melanocortina 4 (MC4R). È stato ipotizzato che l’alterazione del signalling ciliare nei pazienti con sindrome di Bardet-Biedl possa causare alterazioni nel pathway di MC4R con conseguente resistenza alla leptina, iperfagia ed obesità, anche se i meccanismi molecolari non sono del tutto noti. L’azione delal setmelanotide può ripristinare il signalling di MC4R agendo a valle del locus che sarebbe oggetto dell’alterazione causata da questa sindrome e, probabilmente, anche dalla sindrome di Alström, essendo anch’essa una ciliopatia con caratteristiche simili.

Recentemente, la terapia con setmelanotide è stata approvata in pazienti dai 6 anni di età con obesità causata da mutazione di POMC, PCSK1 e LEPR, sulla base dei risultati di due studi clinici (RM-493-012 con 9 pazienti con mutazione di POMC e 1 con mutazione di PCSK1 e RM-493-015 con 11 pazienti con mutazione di LEPR; i risultati sono stati riportati da K. Clément e al. su The Lancet Diabetes & Endocrinology nel 2020). L’obiettivo del calo di peso >10% era stato raggiunto nell’80% dei pazienti dello studio su POMC e nel 45% nello studio su LEPR, con un calo ponderale medio dopo un anno rispettivamente del 25.6% e 12.5% . Venivano anche riportate differenze significative nei questionari sul senso di fame. Per quanto riguarda gli eventi avversi, quelli riportati con maggiore frequenza erano la reazione cutanea nel sito di iniezione, l’iperpigmentazione cutanea e la nausea.

Questo nuovo articolo presenta i risultati del principale trial di fase 3 sull’effetto della setmelanotide in pazienti con sindrome di Bardet-Biedl, sindrome di Alström e obesità.

Metodi dello studio: si tratta di uno studio multicentrico, randomizzato controllato con placebo, in doppio cieco, della durata di 14 settimane, seguito da un periodo in aperto di 52 settimane, condotto in pazienti di età ≥ 6 anni con sindrome di Bardet-Biedl o sindrome di Alström e obesità. Sono stati reclutati 38 pazienti, divisi in un gruppo con placebo e uno con farmaco, entrambi composti da 16 pazienti con sindrome di Bardet-Biedl e 3 con sindrome di Alström. Di questi, 28 pazienti hanno poi concluso lo studio con il periodo in aperto. Come endpoint primario è stata considerata la percentuale di pazienti con età ≥ 12 anni con una riduzione di almeno il 10% del peso corporeo rispetto al basale dopo 52 settimane di trattamento con setmelanotide.

Risultati dello studio: il 32.3% dei pazienti di età ≥ 12 anni con sindrome di Bardet-Biedl ha raggiunto una riduzione del peso corporeo pari almeno al 10% dopo 52 settimane di terapia con setmelanotide con un calo ponderale medio pari al 5.2%. Tra i pazienti con con sindrome di Bardet- Biedl di età inferiore a 18 anni, dopo 52 settimane, 10/14 (71%) hanno ottenuto una riduzione del BMI Z-score ≥0.3 e 12/14 (86%) ≥0.2. La riduzione media del BMI Z-score in età pediatrica è stata di 0.8.

Nella prima parte dello studio controllato con placebo, tra i pazienti con età superiore a 12 anni, il calo di peso è risultato pari al 2.4% nel gruppo trattato con setmelanotide e dello 0.3% nel gruppo trattato con placebo.

Al termine dello studio sono state riscontrate anche lievi diminuzioni del colesterolo totale, colesterolo LDL, trigliceridi, percentuale di grasso corporeo e circonferenza della vita. Tuttavia, la scarsa numerosità dei pazienti con sindrome di Alström non ha consentito di trarre risultati significativi in questa popolazione, nella quale nessun paziente ha raggiunto l’endpoint primario.

Gli eventi avversi più comunemente descritti nello studio sono stati l'iperpigmentazione cutanea (61%) e l'eritema al sito di iniezione (48%). Sono anche stati riportati nausea nel 34% e vomito nel 26% dei soggetti. Nessun evento avverso grave è stato correlato alla terapia.

Commento: il trattamento con setmelanotide ha determinato significativi benefici sul peso corporeo nei pazienti con sindrome di Bardet-Biedl, anche in età pediatrica,

Sebbene lo studio mostri un’importante variabilità nella risposta terapeutica e risenta dei limiti inevitabili quando si indagano patologie rare (es. casistica ridotta ed eterogeneità della popolazione), esso fornisce una nuova ed interessante possibilità per il trattamento di una forma rara di obesità.

 Andrea Esposito

L’efficacia e la sicurezza del Somapacitan in uno studio di Fase 3

J Clin Endocrinol Metab. 2022 Nov 25;107(12):3378-3388. doi: 10.1210/clinem/dgac513. https://academic.oup.com/jcem/article/107/12/3378/6692283?login=false

Titolo originale: Weekly Somapacitan is Effective and Well Tolerated in Children With GH Deficiency: The Randomized Phase 3 REAL4 Trial

Il Somapacitan settimanale è efficace e ben tollerato in bambini con deficit di GH: lo studio randomizzato di Fase 3 REAL4

Bradley S Miller¹, Joanne C Blair², Michael Højby Rasmussen³, Aristides Maniatis⁴, Rasmus Juul Kildemoes³, Jun Mori⁵, Michel Polak⁶, Rikke Beck Bang⁷, Volker Böttcher⁸, Stefano Stagi⁹, Reiko Horikawa¹⁰

¹Division of Pediatric Endocrinology, University of Minnesota Masonic Children's Hospital, Minneapolis, MN 55454, USA.

²Department of Endocrinology, Alder Hey Children's NHS Foundation Trust, Liverpool, L14 5AB, UK.

³Novo Nordisk A/S, Søborg, 2860, Denmark.

⁴Rocky Mountain Pediatric Endocrinology, Centennial, 80112 CO, USA.

⁵Division of Pediatric Endocrinology and Metabolism, Children's Medical Center, Osaka City General Hospital, Osaka 534-0021, Japan.

⁶Service d'Endocrinologie, Gynécologie et Diabétologie Pédiatriques, Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades Paris, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris 75015, France.

⁷Novo Nordisk A/S, Aalborg 9220, Denmark.

⁸Division of Pediatric Endocrinology and Metabolism, MVZ Endokrinologikum Frankfurt am Main, Frankfurt 60596, Germany.

⁹Department of Health Sciences, University of Florence, Anna Meyer Children's University Hospital, Florence 50139, Italy.

¹⁰Division of Endocrinology and Metabolism, National Center for Child Health and Development, Tokyo 157-0074, Japan.

Obiettivo dello studio: REAL 4 è uno studio di Fase 3 il cui obiettivo principale è stato valutare efficacia, sicurezza e tollerabilità del Somapacitan settimanale confrontato con il GH giornaliero in pazienti prepuberi con diagnosi di deficit di GH mai trattati in precedenza.

Diversi sono stati gli outcomes analizzati nel corso dello studio:

• L’endpoint principale è stato la velocità di crescita annuale dopo un anno di terapia
• Endpoints secondari di efficacia sono stati i cambiamenti rilevati della velocità di crescita espressa in SDS, dell’altezza espressa in SDS e della maturazione ossea
• I livelli di IGF-1 espressi in SDS sono stati utilizzati come endpoint farmacodinamico
• 3 questionari specifici sono stati utilizzati per valutare il benessere fisico e psicologico dei pazienti
• Il numero e il tipo di eventi avversi, la comparsa di anticorpi neutralizzanti, modifiche sfavorevoli di alcuni parametri laboratoristici sono stati analizzati per valutare la sicurezza del trattamento

Disegno dello studio: Si tratta di uno studio randomizzato, controllato, in aperto condotto in 86 strutture in 20 Paesi. La durata dello studio è stata di 52 settimane in cui i pazienti sono stati valutati dopo 4, 13, 26, 39 e 52 settimane dall’inizio della terapia. A tale periodo di studio è seguita un’osservazione di 3 anni dei pazienti trattati con Somapacitan.

Sono stati arruolati 200 bambini prepuberi con diagnosi di deficit di GH mai trattati in precedenza. La presenza di altre condizioni o terapie farmacologiche che potessero influenzare la crescita, il basso peso alla nascita, il diabete mellito, la diagnosi di ADHD e la storia presente o passata di tumori sono stati considerati criteri di esclusione.

I pazienti elegibili sono stati poi assegnati in maniera randomizzata, tramite un processo stratificato per regione di appartenenza, età, sesso e picco di GH, in rapporto 2:1 a ricevere Somapacitan o GH giornaliero.

L’aderenza al trattamento è stata monitorata tramite metodiche elettroniche.

Risultati dello studio: Dei 200 pazienti arruolati (132 trattati con Somapacitan e 68 con GH giornaliero), 199 hanno completato lo studio. L’aderenza al trattamento è stata elevata in entrambi i gruppi (media 95.8% per il Somapacitan e 88.3% per il GH).

La velocità di crescita annuale è incrementata in entrambi i gruppi in maniera comparabile confermando la non inferiorità del Somapacitan rispetto al GH.

I due trattamenti sono stati associati a cambiamenti paragonabili della velocità di crescita SDS, dell’altezza SDS e della maturazione ossea.

I valori medi di IGF-1 SDS sono risultati nella norma e paragonabili nei due gruppi di trattamento nel corso dello studio. Analogamente, l’incremento di tale parametro è risultato comparabile nei due gruppi di trattamento. Tuttavia, alcuni pazienti hanno presentato livelli di IGF-1 SDS > 2: il 4.4% dei pazienti trattati con GH e il 27.3% dei pazienti trattati con Somapacitan. Di essi, la maggior parte (33 su 36) presentavano livelli di IGF-1 SDS > 2 solo al picco di IGF-1 mentre nessuno presentava livelli di IGF-1 SDS > 2 al nadir dello stesso. Solo il 2.9% dei pazienti trattati con GH e il 3.8% di quelli trattati con Somapacitan hanno presentato IGF-1 SDS > 2 in due o più visite consecutive ed un solo partecipante per ogni gruppo ha presentato IGF-1 SDS > 2.5 in due valutazioni consecutive con conseguente necessità di riduzione della dose. Non sono state riportare correlazioni tra gli eventi avversi registrati e livelli di IGF-1 SDS > 2.

Il 71.2% dei pazienti trattati con Somapacitan ed il 60.3% dei pazienti trattati con GH hanno presentato un evento avverso nel corso dello studio. Il 98% degli eventi è stato di severità lieve o moderata. Il 4.5% dei pazienti trattati con Somapacitan ha presentato 8 eventi avversi severi mentre il 2.9% dei pazienti trattati con GH giornaliero ha presentato un totale di 3 eventi avversi severi; tutti tali eventi sono stati risolti prima della fine dello studio e non sembravano correlati al trattamento.