14/2018

 

A cura di: Violetta di Pietrantonio (Palermo) e Chiara Mameli (Milano)

 

Kostkova Martina, Durdik Peter, Ciljanova Miriam, Vojkova Jarmila, Sujanka Anna, Pozorciakova Katarina, Snahnicanova Zuzana, Jancinova Maria, Banovcin Peter. SHORT-TERM METABOLIC CONTROL AND SLEEP IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS. Journal of diabetes and its complications 32 (2018): 580-585

Importanza: la relazione tra diabete mellito e sonno è nota e si realizza attraverso un duplice meccanismo: 1) la struttura e le alterazioni del pattern del sonno possono influenzare il compenso metabolico attraverso l’azione sul sistema nervoso autonomo, la modulazione dell’insulino-resistenza e la secrezione del cortisolo; 2) il diabete non compensato è responsabile di complicanze microangiopatiche e neuropatiche, che possono alterare qualsiasi organo e funzione, compreso il sonno.

Obiettivo: studio prospettico caso-controllo volto ad analizzare la struttura del sonno e la sua relazione con il compenso metabolico a breve termine in una coorte di bambini ed adolescenti affetti da diabete mellito tipo 1 (DMT1).

Materiali e metodi: 44 bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 19 anni affetti da DMT1 in terapia con CSII per almeno 3 mesi. Criteri di esclusione: sovrappeso/obesità; patologie croniche di natura neuropsichiatrica, genetica, autoimmune; patologie acute nelle precedenti 4 settimane; complicanze micro- e macroangiopatiche del DMT1.  Il gruppo controllo (60 pazienti): bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 19 anni, sani, non obesi, privi di patologie a carico delle prime vie aeree ed in buona salute da almeno 4 settimane prima dello studio.

Ogni paziente è stato sottoposto a videopolisonnografia durante tutto il riposo notturno fisiologico, con misurazione dei parametri dell’architettura del sonno, dei parametri respiratori e della saturazione di O2 mediante pulsiossimetro. Il monitoraggio glicemico del gruppo dei pazienti con DMT1 è stato effettuato mediante l’impianto di un sensore glicemico sottocutaneo. I valori di glicemia > 15 mmol/l e < 3,9 mmol/l sono stati verificati mediante glicemia capillare. Le variabili parametriche sono state analizzate mediante il t di Student, mentre le variabili non parametriche sono state analizzate mediante il test U di Mann-Whitney.

Risultati: non sono state trovate differenze significative tra i 2 gruppi per quanto riguarda: stadi del sonno, AHI (apnea-hypopnea index), arousal index, respiratory index. Il gruppo dei pazienti con DMT1 è stato ulteriormente stratificato in 1 sottogruppo con controllo metabolico a breve termine migliore (AvgSG <10 mmol/l) e 1 sottogruppo con controllo metabolico a breve termine peggiore (AvgSG > 10 mmol/l). La comparazione tra i 2 sottogruppi ha evidenziato una differenza significativa tra AHI e respiratory arousal index: i pazienti con AvgSG > 10 mmol/l hanno presentato un maggiore AHI respiratory arousal index rispetto ai pazienti con AvgSG <10 mmol/l.

Conclusioni e rilevanza clinica: nonostante non siano state trovate differenze significative nell’architettura del sonno tra pazienti DMT1 e controlli sani, e tutti i pazienti arruolati nello studio abbiano presentato una buona qualità del sonno (sleep efficiency >85%), l’analisi dei disturbi del sonno nei bambini ed adolescenti affetti da DMT1 costituisce ancora un campo di ricerca nuovo e meritevole di ulteriore approfondimento. Ciò non solo perché i disturbi del sonno possono avere conseguenze sul piano psicologico-funzionale e clinico, ma anche perché possono influire sul controllo metabolico a breve e lungo termine dei soggetti diabetici. Sembra, infatti, che il compenso glicemico a breve termine possa incidere sulla qualità del sonno nei giovani pazienti affetti da DMT1.

Commento: la letteratura è ricca di studi relativi alla relazione tra DMT2 e disturbi del sonno, ma sono ancora esegui i lavori scientifici nei pazienti con DMT1, e ancora più rari quelli sui pazienti DMT1 in età evolutiva. A fronte di uno studio metodologicamente ben costruito, forse a causa della durata relativamente breve della malattia, del numero di soggetti, dell’esclusione dei pazienti in eccesso ponderale e, in particolar modo dell’assenza della neuropatia autonomica nei soggetti più giovani, i risultati non sembrano abbastanza significativi. Rimane, infatti, ancora da comprendere se le alterazioni del pattern ipnico siano responsabili del controllo glicemico o, se, piuttosto, l’andamento glicemico contribuisca all’insorgenza e alla progressione dei disturbi del sonno.

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Justin H Ryder, Claudia K fox, Aaron S Kelly. TREATMENT OPTIONS FOR SEVERE OBESITY IN THE PEDIATRIC POPULATION: CURRENT LIMITATIONS AND FUTURE OPPORTUNITIES. Obesity 26 (6): 951-957

L’assunto iniziale di questa review è che l’obesità grave in età evolutiva deve sempre essere trattata, anche in assenza di comorbidità associate, poiché tale patologia non solo perdura nell’età adulta (tracking) ma rappresenta un fattore di rischio indipendente per mortalità precoce e per lo sviluppo di malattie croniche con un grave impatto sulla spesa sanitaria. In questa breve revisione sull’attuale terapia dell’obesità grave in età pediatrica e adolescenziale gli autori descrivono brevemente le attuali opzioni di trattamento e prospettano future opportunità sulla base di recenti trial eseguiti sulla popolazione adulta e studi effettuati sul modello animale. L’attuale panorama delle strategie terapeutiche dell’obesità grave in età pediatrica appare frammentario e non incoraggiante, non solo a causa della complessa eziopatogenesi della malattia stessa, ma anche in relazione a numerose e delicate problematiche riguardanti l’esecuzione e la validazione degli attuali RCT, soprattutto in età pediatrica. Se da un lato il cambiamento dello stile di vita rappresenta l’opzione terapeutica più usata ed incoraggiata, e con i minori effetti collaterali, i dati della letteratura appaiano sconfortanti per quanto concerne i risultati a lungo termine sul decremento del BMI, nonostante un’efficacia modesta dimostrata sulle comorbidità metaboliche e non. I motivi del fallimento di questa strategia risiedono nella biologia stessa dell’obesità. L’iniziale perdita di peso, infatti, determinerebbe un reset adattativo del complesso network di ormoni, citochine e adipochine che interconnettono sistema nervoso centrale, tessuto adiposo e apparato gastroenterico, con conseguente incremento dell’appetito e riduzione della spesa energetica, a discapito di un progressivo e duraturo calo ponderale. L’unica opzione terapeutica valida in termine di riduzione del BMI e delle comorbidità obesità-correlate è, al giorno, d’oggi la chirurgia bariatrica. Gli interventi di sleeve gastrectomy e di bypass digiuno-ileale con ansa alla Roux  determinano a breve e medio termine una riduzione del 30-40% del BMI e la remissione da patologie quali il DMT2, l’ipertensione arteriosa, la NAFLD, la dislipidemia. Ciò nonostante, la strategia chirurgica non appare percorribile nella maggior parte della popolazione pediatrica, sia per motivi di ordine medico-legale che per la carenza di studi sugli effetti a lungo termine sullo stato di salute. Tra i due estremi del trattamento dell’obesità grave esiste attualmente un vuoto “terapeutico” che potrebbe essere colmato dalla farmacoterapia e dall’uso di dispositivi medici, che, per il loro uso transitorio, potrebbero trovare un loro spazio in età pediatrica. La farmacoterapia per l’obesità rappresenta, ancora oggi, un campo d’azione allo stato primordiale e con un’efficacia modesta. I farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dell’obesità in età adulta (metformina, orlistat, topiramato, phentermina, agonisti del recettore del GLP-1) determinano, infatti, una riduzione del 2-4% del BMI se usati in monoterapia. Dai trial effettuati sulla popolazione adulta l’associazione tra farmaci, come gli antidiabetici orali SGLT2 (inibitori del cotrasportatore sodio glucosio) e GLP-1Ras o phentermina, anche in soggetti non diabetici, potrebbe avere aspettative più promettenti in termini di efficacia sulla riduzione del BMI anche nella popolazione pediatrica. Infine, un’altra opzione terapeutica che potrebbe avere risvolti promettenti in età pediatrica potrebbe essere legata al perfezionamento di dispositivi medici. Il trattamento con pallone intragastrico, attualmente utilizzato soprattutto come terapia “ponte” verso la chirurgia bariatrica, potrebbe avere un ruolo nel management dell’obesità in età pediatrica, ma sono necessari ulteriori studi su coorti più grandi per saggiarne la sicurezza e l’efficacia. Il blocco vagale intra-addominale intermittente, recentemente approvato dalla FDA per il trattamento dell’obesità in età adulta, per i suoi effetti sul comportamento alimentare ed in considerazione dei minori effetti collaterali rispetto alla chirurgia bariatrica, pur determinando una modesta riduzione del BMI, rappresenta un’attraente opzione terapeutica nella fascia pediatrica.

Commento: In totale accordo con l’assunto di partenza di questa breve review, che l’obesità grave va sempre trattata e che esiste un gap tra le opzioni terapeutiche ad oggi disponibili per l’età pediatrica, ho trovato, senza dubbio, interessante la descrizione dei più nuovi approcci terapeutici, sia approvati che non, per l’obesità in età adulta. La complessità eziopatogenetica e fisiopatologica della grande obesità purtroppo rende complesso e difficoltoso trovare un trattamento unico, che coniughi efficacia e sicurezza in una popolazione “delicata”, come quella pediatrica. Contrariamente a quanto proposto dagli autori, seppure da un lato sia auspicabile un incremento dei trial, anche nei pazienti più piccoli (età < 12 anni), dall’altro lato sarebbe necessario un reclutamento vigile e in studi non troppo aggressivi al fine di garantire un rapporto costo-beneficio che tuteli, sempre e comunque, la salute dei bambini.

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Deeb LC, Dulude H, Guzman CB, Zhang S, Reiner BJ, Piché CA, Pradhan S, Zhang XM. A phase 3 multicenter, open-label, prospective study designed to evaluate the effectiveness and ease of use of nasal glucagon in the treatment of moderate and severe hypoglycemia in children and adolescents with type 1 diabetes in the home or school setting. Pediatric Diabetes 2018; 19: 1007-1013.

Importanza: La paura dell’ipoglicemia rimane tra le maggiori barriere all’ottenimento di un buon controllo glicemico, soprattutto in età pediatrica. Infatti, spesso i pazienti preferiscono mantenere i livelli di glicemia più elevati (subottimali rispetto a quanto raccomandato) per paura di presentare episodi ipoglicemici. Negli ultimi anni è stata prodotta una nuova formulazione di glucagone da somministrare per via nasale, come alternativa alla somministrazione intramuscolare. 

Obiettivo:  valutare l'efficacia “real world” (a scuola e a domicilio) e la facilità d’uso del glucagone nasale (NG) nel trattamento di eventi ipoglicemici moderati o gravi, in bambini e adolescenti affetti da diabete di tipo 1 (T1D).

Metodi: Studio multicentrico in aperto. I caregivers sono stati addestrati a somministrare NG (3 mg) in concomitanza di eventi ipoglicemici spontanei, sintomatici, moderati o gravi. I caregivers dovevano osservare la risposta al trattamento (definita come ripresa della coscienza o ritorno allo stato normale entro 30 minuti in caso di ipoglicemia severa) e misurare i livelli di glicemia (BG) tramite glucometro ogni 15 minuti.  La raccolta degli eventi avversi e dei dati riguardanti la facilità d’uso del NG è stata effettuata tramite la compilazione di questionari creati ad hoc compilati dai caregivers.

Risultati: Sono stati analizzati i dati riguardanti 14 pazienti che hanno manifestato 33 eventi ipoglicemici moderati con sintomi neuroglicopenici e livelli di BG <70 mg / dL.  Tutti i pazienti sono tornati in euglicemia dopo somministrazione di NG (BG pre- terapia: 55,5 mg/dL - range 42-70 mg/ dL- BG post-terapia:  113,7 mg/dL - range 79-173 mg/dL-) entro 15 minuti dalla somministrazione di NG. Nella maggior parte degli eventi ipoglicemici (93,9%), i caregivers hanno riferito che la somministrazione di NG era facile o molto facile. Nel 60.6% il NG è stato somministrato entro 30 secondi dall’evento ipoglicemico.  Non sono stati segnalati eventi avversi gravi. 

Conclusioni e Rilevanza clinica. Una singola dose di NG (3 mg) si è dimostrata efficace nel trattamento di eventi ipoglicemici moderati, sintomatici, in bambini e adolescenti con T1D, con buona profilo di sicurezza e tollerabilità.

Commento: I dati di questo studio ottenuti in un contesto “real word” suggeriscono l’utilizzo del NG in età pediatrica. NG si è dimostrato essere sicuro, efficace nei bambini ed adolescenti affetti da diabete di tipo 1. La facilità d’uso rende questa formulazione un’alternativa efficace “needle free”, adatta alla gestione delle urgenze domiciliari.

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