Cinque soluzioni per ridurre gli errori ospedalieri nella gestione del paziente diabetico

Nel 2014 il distretto sanitario di Birmingham aveva documentato ben 42 eventi caratterizzati da errata gestione della terapia insulinica in pazienti afferenti al loro centro. Prendendo atto dell'errore umano, il distretto ha avviato uno studio di quality improvement, dapprima analizzando il problema con una root cause analysis, e successivamente introducendo misure preventive ad hoc per far fronte alle problematiche individuate. (leggi)

Tra gli errori rilevati, gli autori [1] citano errori di dosaggio dell'insulina e l'errata gestione degli episodi di ipoglicemia, ed iperglicemia che, tra l'altro, evidenziavano lacune formative tra i componenti del personale sanitario. 

Tra i vari interventi messi in atto per far fronte al problema, riportiamo di seguito quelli che hanno dato risultati migliori in termini di riduzione dell'errore umano.

1. l'introduzione di una tabella prescrittiva specifica per il dosaggio dell'insulina, che ha quasi dimezzato gli errori legati alla somministrazione dell'insulina.

2. l'introduzione un nuovo protocollo abbreviato DKA, che ha ridotto la durata di degenza media di 3.2 giorni

3. l'istituzione di un modulo formativo obbligatorio per il personale infermieristico e junior doctor, specifico sul tema della sicurezza della somministrazione dell'insulina, in seguito al quale è stato istituito un secondo modulo per il personale addetto alla cura domiciliare

4. l'implementazione di un sistema di avvisi via mail e misurazioni automatizzate (il Daily Hypoglycemia email alerts and Precision, Abbott) studiato per individuare e segnalare situazioni potenzialmente problematiche, e fornire informazioni di supporto al personale clinico ed infermieristico.

5. l'istituzione di un appuntamento formativo mensile dedicato ai medici più giovani, per discutere eventuali episodi di errore nella somministrazione insulinica verificatisi in reparto e documentati all'interno di un nuovo registro, tramite l'implementazione di un sistema di gestione del rischio dedicato (Ulysses SAFEGUARD IT).           D.C.

REFERENZE

1. Burbrige W, et al. Improving safety in diabetes management and reducing insulin errors in hospital – practically achievable or a utopian fantasy?  DOI:10.1530/endoabs.49.EP409